Карты вызова скорой помощи

Основные принципы оформления карты вызова Оформление основных разделов карты Скорая помощь Госпитализация. Первичная медицинская документация, в т. С 1 января г.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Оформление карты вызова скорой медицинской помощи

Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. Гость, для Вас открыты материалы из наших справочных систем. Как медорганизации работать в период пандемии. Руководство по сортировке пациентов с COVID в отделения интенсивной терапии при дефиците ресурсов. Справка о работе на время карантина. Инструкция: как сделать медицинскую маску.

Карта вызова скорой помощи должна содержать подробное описание жалоб, анамнеза и объективных данных, в том числе симптомов, важных для дифференциальной диагностики.

При оформлении карты вызова скорой помощи необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности. Ясно изложенный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но неясный текст понять не сможет никто. Полнота описания — это указание всех факторов, влияющих на суждения фельдшера, поставленный диагноз, оказанную помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо только самое существенное, чтобы врач-эксперт смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и фельдшер при выполнении вызова к пациенту.

Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП. В то же время необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра пациента не выявлено.

Она указывает, что фельдшер думал о возможном менингите и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, избегая лишних слов и выражений, использовать короткие и простые слова….

Важно выделить главные и второстепенные жалобы , а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб.

Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП. Именно они являются отправной точкой для установления диагноза. Затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости. Важно не просто перечислить жалобы, но и дать их характеристику. Например, боль одна из самых частых жалоб при вызове СМП имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие или отсутствие провоцирующих факторов поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились, впервые или нет они возникли; если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев. Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики — слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, которое облегчит и ускорит последующее объективное обследование и постановку диагноза.

Фельдшеру СМП , особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях.

Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, следует формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные пациенту и позволяющие ему дать короткие ответы. Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. При инфекционном заболевании следует подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания.

Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к заболеванию, в какой-то мере объясняет общее состояние или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения пациента. Крайне важно выяснить наличие лекарственной непереносимости или аллергии, указать ее вид острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. Указать источник полученной информации: со слов пациента, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара.

Это определяет достоверность информации. Иногда пациент отрицает наличие каких-либо заболеваний, т. Описывая локальные патологические изменения раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др. Ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров длины и ширины , эти раны имеют только один размер — длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев.

То, что нередко считают шириной, является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения. Все экстренные медицинские мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические.

При этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические. Карта вызова скорой помощи должна содержать описание экстренной помощи в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному с острым коронарным синдромом были последовательно введены препараты нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, беталок метопролол , гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в описании будет указана иная последовательность, например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, беталок, ацетилсалициловая кислота, морфин, то это будет ошибкой, т.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте экстренной помощи например, при остром коронарном синдроме не применен морфин , то из карты должно быть ясно, почему это было сделано например, в анамнезе у больного — бронхиальная астма.

В любом случае отход от общепринятых стандартов или схем лечения должен быть абсолютно обоснован. У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий , перечисляются не только проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указывается точное время проведения мероприятий.

Только это позволит оценить своевременность и адекватность экстренной помощи. В противном случае правильность экстренной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия например, трактоваться как ошибка в оказании помощи.

В карте также описывают эффект от проведенных лечебных мероприятий. Нередко фельдшер СМП дает рекомендации. Следует указывать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил например, отказ пациента с острым коронарным синдромом от транспортировки на носилках — их причины. В карте вызова указывается время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись.

В случае отказа пациента от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику для участкового врача или оформить активное посещение пациента для бригады СМП желательно, чтобы его провел тот же фельдшер. Материал проверен экспертами Актион Медицина. Все права защищены. Настоящий сайт не является средством массовой информации. Медицинские сведения на этом сайте представлены исключительно для медицинских работников и приведены в информационных целях.

Они не предназначены для пациентов и не могут быть заменой профессиональной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения. Все лето читайте бесплатно! Хотите скачать файл? Это займет 1 минуту : Бонус — полный доступ к медицинским вебинарам.

У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Введите эл. Неверный логин или пароль. Неверный пароль. Введите пароль. Я тут впервые. Это займет 1 минуту : Бонус - полный доступ к медицинским вебинарам.

Сайт только для медицинских работников! Скачивайте алгоритмы мобилизации. Бонус - полный доступ к медицинским вебинарам. Как оформить случай заражения коронавирусом на рабочем месте.

Пошаговая инструкция Подписаться и читать. Маркировка лекарств с 1 июля станет обязательной. Чек-лист, чтобы проверить готовность клиники и быстро устранить нестыковки Подписаться и читать.

Дайджест номера уже на сайте! Подписаться на журнал. Читайте в электронном журнале. Профилактика и контроль Уход за пациентами с коронавирусной инфекцией Лабораторная безопасность при коронавирусе Лучевая диагностика коронавируса: организация, методология Профилактика и контроль коронавирусной инфекции в медучреждениях Методы физиотерапии для пациентов с COVID ЭКМО для пациентов с ОРДС во условиях COVID Оказание онкологической помощи в условиях пандемии COVID Ведение интенсивной терапии коронавируса Коронавирус во время беременности: международные рекомендации Ведение пациентов с тяжелыми неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями при COVID Снятие ограничений и возобновление деятельность в период COVID Влияние коронавируса на ситуацию в российском здравоохранении Коронавирус: учебник для врачей скорой помощи Коронавирус: рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению Хирургические услуги во время пандемии Все тем.

Статьи Заместителю главного врача. Оформление карты вызова скорой медицинской помощи. Темы: Врачу скорой медицинской помощи. Правовая база. Налоговый кодекс Гражданский кодекс. Опрос недели. Кто, по вашему мнению, должен отвечать за ошибки на преаналитическом этапе?

Обе службы. Получить демодоступ. Акции и подарки. Адрес электронной почты. Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных. Наши продукты. Новости по теме. УЗИ-аппараты добавят в укладки московской скорой помощи. Новый состав укладки для скорой помощи. В России заработает единая служба скорой.

Фиалко В.

ООО «Волгоградская неотложка»

Фиалко В. Ещё раз о заполнении карты вызова. Правила заполнения карты вызова скорой помощи были опубликованы большим тиражом в году, хотя составлены были гораздо раньше. Сборники, в которых они напечатаны, имеются на всех подстанциях. Поэтому несоблюдение указанных правил правомочно расценивать как невыполнение приказа с вытекающими последствиями. Скорая помощь всей Свердловской области работает в свете этого приказа.

Остановка только за Екатеринбургом. Давайте посмотрим, как мы выполняем этот приказ. Возьмём данные последнего анализа, проведенного в ОМО - 49 карт, представленные на экспертизу претендентом на получение категории. На что хочется обратить внимание? Их 49 карт — в 26 случаях температура — 36,0.

Понятно, не измеряла. И у нас есть такие факты. Наши - не знают. В 12 картах - замечания по сбору анамнеза. В тех же рекомендациях указано, что повторное введение того же препарата или его аналога, оправдано тогда, когда нет эффекта от предыдущего введения.

Понятно, что после первого назначения должна следовать запись, о наличии или отсутствии эффекта от проведенной терапии. Чтобы избавить врача от лишней писанины, которую мы все дружно не любим, нами придумана даже краткая форма записи. Например: После 1. А что мы видим в действительности? В карте написано: 1. Коринфар, 2, Магнезия. Кто докажет, что введение магнезии оправдано, может быть хватило бы коринфара?

Делают сразу и то и другое. Нелогично, неоправданно, неграмотно. Только не нужно говорить об экономии времени. Врач должен находиться у больного столько, сколько требует состояние больного.

Один из ветеранов отечественной скорой помощи , М. О коринфаре. В литературе утвердилась тактика начинать купирование неосложненного гипертензивного криза с таблетированного коринфара. Есть и наши работы. Об этом написано и в современных стандартах. Я говорю Вам не для того, чтобы Вы так лечили, думаю, что Вы знаете, а для того, чтобы обращали на внимание при проведении экспертной работы.

Кстати, из упомянутых 49 карт ни на одной из них нет никакой пометки заведующего подстанцией, кроме росписи. Или карты не просматривались, или этих дефектов не увидел заведующий.

В том и в другом случае хорошего мало. По 49 картам сделано 76 замечаний. Или процентов. Здесь нужно выделить две составляющие. Анализ электрокардиографических данных. Не ошибусь, если скажу, что заключение пишут для того, чтобы … заполнить отведенные для этого строчки. Когда врач скорой помощи, не врач кабинета функциональной диагностики, а именно врач скорой помощи смотрит электрокардиограмму, его прежде всего должны интересовать изменения, которые информируют о наличии острой коронарной патологии, то есть смещение сегмента ST, появление патологического зубца Q, и отрицательного Т, если их не было на старых электрокардиограммах.

Но при детальном анализе оказывается, что того, чего нужно в карте нет. Заключения, если это вообще можно назвать заключением, настолько безлики, что от одной электрокардиограммы их можно подставить к другой - и ничего не изменится. В одном из рассказов И. Ильфа и Е. Еще мне вспоминается, как одна наша врач добросовестно рассчитала отрезок РQ, а у больного была мерцательная аритмия.

Позволю напомнить, что интерпретация ЭКГ должна состоять из описания тех изменений, которые увидел или не увидел врач, и собственно заключения, как вывода из того, что было описано. У нас же все это сваливается в одну кучу. Отсюда и результаты. Вторая часть ЭКГ- обследования это документальное оформление бланка: число, фамилия больного, скорость записи, контрольный сигнал милливольт , обозначение отведений.

В новых аппаратах всё это пишет сам электрокардиограф пока ещё кроме фамилии. Так хотя бы не выбрасывайте эти данные в мусор. Это не формальность, это культура производства, если хотите, показатель профессиональной грамотности врача. Б-ная С. Жалобы на общую слабость, давящие боли за грудиной без иррадиации. Выражен зубец Р в этих же отведениях. Перечисленные изменения на ЭКГ у доктора интерпретировались в следующее заключение: синусовая тахикардия, с ЧСС в 1 минуту, диффузно-дистрофические изменения в миокарде.

И все! Вот при такой достаточно убедительной ЭКГ картине, что в сочетании с жалобами, возрастом больной — 59 лет, не вызывает сомнения в диагнозе. Результат вызова — Больная 56 лет. Жалобы: ноющие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правую руку, связанные с движением. Депрессия сегмента в указанных отведениях вполне четко указывает на патологию определенной локализации.

И между тем появляется заключение: синусовый ритм, 75 в 1 мин. ЭКГ для сравнения нет. Больная оставлена дома, вызван участковый врач. Хотелось бы знать, что за гений смог определить по электрокардиограмме наличие метаболических изменений в миокарде? Разве депрессия сегмента указывает на метаболические изменения?

Ставится диагноз — Межреберная невралгия справа. Скажите, у женщины в 56 лет может быть ИБС? Согласитесь, может. Тогда скажите где диффдиагностика? Где нитроглицериновая проба и повторное ЭКГ-исследование после дачи нитроглицерина? Ничего этого нет. С учетом диагноза — помощи — никакой. А боли продолжают беспокоить. Поэтому через 12 часов снова вызов скорой помощи.

Доктор Наливайко приехал к трупу. Вот вам и межрёберная невралгия с точкой. С учетом имеющихся жалоб и изменений на ЭКГ, что еще нужно было, чтобы, если не диагностировать, то хотя бы заподозрить ОКС?

Любопытно, в графе результат вызова стоит 11, а сверху жирно - Может быть у врача возникала мысль о госпитализации, что же тогда или кто увел в сторону от правильной мысли? Комментарии, как говорится, излишни. Получается, что фельдшер был ближе к истине.

Теперь самый главный вопрос. Во втором примере, первый вызов был утром, второй — в 19 часов. Чем занимался заведующий подстанцией и почему он не обратил внимания на такой вызов, по которому срочно нужно было принять меры: созвониться с больной, активно направить бригаду, то есть сделать поисковый вызов, может быть исход мог бы быть другим. Ответ простой - в этот день заведующего вообще не было на подстанции. Он занимался вопросами автотранспорта.

Очевидно, это важнее для медицинского работника такого уровня. А что другой человек с техническим образованием не мог решать эти вопросы? Разве это дело заведующего подстанцией? И если у него есть свой автомобиль, это не значит, что он еще должен заниматься и автотранспортом скорой помощи. Для этого есть специально обученные люди. По-моему в медицинском институте вопросы снабжения ГСМ и ремонта двигателей ещё не изучают. Может быть это как раз тот случай?

Что же касается первого примера, то дело было в субботу, заведующего не было на подстанции по вполне понятной причине.

Поэтому никаких претензий к нему предъявлять нет оснований.

Карта вызова

Общее состояние. Угнетение сознания, характеризующееся умеренным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, неполнотой или отсутствием ориентировки, ограниченностью представлений. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Оглушение умеренное — активное внимание снижено, речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные.

Глаза больной открывает спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за тазовыми функциями сохранен. Ориентация во времени, лицах, окружающей обстановке может быть неполной. В связи с этим поведение временами неупорядоченное. Оглушение глубокое — выраженная сонливость, речевой контакт существенно затруднен.

Вопросы и задания нередко требуется повторять. Ответы на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложны. Выполняются лишь элементарные задания. Реакция на боль координирована. Выражена дезориентация. Контроль за тазовыми функциями ослаблен. Выраженное снижение уровня сознания, приводящее к патологической сонливости, аспонтанности, утрате дифференцированных реакций даже на интенсивные раздражители. При этом больной может открывать глаза в ответ на болевое раздражение, возможны стон, координированные защитные движения.

Тазовые функции больной не контролирует. Безусловные рефлексы сохранены, глотание возможно. Витальные функции сохранны или умеренно нарушены. Кома умеренная.

Кома I степени — кома, при которой нет реакции на речь, яркий свет, сильный звук. Лишь нанесение сильных болевых раздражений может сопровождаться нескоординированной двигательной реакцией. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки на свет реагируют, сохранены чихательный, скуловой, глотательный рефлексы, а также сухожильные рефлексы, которые иногда могут быть повышены. Возможно наличие пирамидных патологических рефлексов, в частности патологического рефлекса Бабинского.

Кома выраженная. Кома II степени — кома, при которой полностью отсутствуют реакции на любые раздражители. Снижены роговичные и зрачковые рефлексы, нарушено глотание, сухожильные рефлексы угнетены.

Может вызываться рефлекс Бабинского. Зрачки узкие, реже расширены, возможны расстройства дыхания дыхание Куссмауля, аритмичное , признаки сердечно-сосудистых нарушений артериальная гипотензия, слабость пульса, цианоз и др.

Тазовые функции не контролируются. Кома глубокая. Кома III степени — кома, характеризующаяся нарушением функций мозгового ствола. В связи с этим угасают жизненно важные рефлекторные акты дыхание, сердечно-сосудистая деятельность. Дыхание становится прерывистым, аритмичным, может быть по типу Чейна-Стокса.

В дыхательном акте участвуют вспомогательные мышцы. Имеются признаки расстройства сердечной деятельности, снижения сосудистого тонуса, выраженное понижение АД. Кома терминальная. Кома запредельная. Кома IV степени — кома, при которой характерно угнетение функций продолговатого мозга, проявляющееся расстройством дыхания с периодическими апноэ и прогрессирующим снижением АД.

На ЭЭГ спонтанная биоэлектрическая активность не регистрируется. Активное положение — это возможность активно передвигаться по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения. Пассивное положение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.

Вынужденное положение — такое положение, которое несколько облегчает страдания больного боль, одышку и т.

Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Кожные покровы. Окраска кожи. Бледность может быть обусловлена двумя основными причинами: анемиями любого происхождения, патологией периферического кровообращения; склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек; перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности обморок, коллапс стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.

Красный цвет кожи гиперемия может быть обусловлен двумя основными причинами:. Цианоз — синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови на ограниченном участке тела или диффузно количества восстановленного гемоглобина. В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза:. Желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. Начальные признаки неинтенсивной желтухи субиктеричность лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка.

В соответствие с основными причинами гипербилирубинемии различают три разновидности желтухи:. Бронзовое коричневое окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже открытых частей тела лицо, шея, кисти рук. Влажность кожи. Тургор кожи.

Пятно macula отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не отличающемся от здоровых участков кожи. К невоспалительным пятнам относят: родимые пятна, nevus; сосудистые родимые пятна, обусловленные неправильным развитием сосудов телеангиоэктазии ; депигментированные пятна; геморрагические пятна в виде петехий мелкоточечных кровоизлияний и синяков.

Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекращения давления. Невоспалительные пятна при надавливании на кожу не исчезают. Узелок papula представляет собой небольшое от мм до 1 см , резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы.

Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторичном сифилисе и других заболеваниях. Узел nodus — резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров больше см , исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки.

Врач нередко сталкивается с различными невоспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фибромой кожи, липомой, ретикулосаркомой. Волдырь urtica представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от мм до 10 см и более. Уртикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождающегося значительным расширением капилляров, чрезвычайно характерны для крапивницы аллергического дерматита и др.

Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи. Пузырек vesicula — это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса. В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость.

Пузырьки встречаются при herpes zoster, дерматитах, экземе и других заболеваниях. Пузырь bulla — поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров до см , содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость.

Буллезные пузыри на коже встречаются при токсико-аллергических дерматитах, ожогах II-III степени пузырчатке, стрептококковом импетиго и т. Гнойничок pustula — это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов.

В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка фолликулита. Фурункул furunculus — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, распространяющееся на окружающие ткани дерму, подкожную клетчатку. Фурункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование.

При вскрытии фурункула происходит отторжение некротического стержня и нередко образование рубца. Карбункул carbunculus — наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов.

Отмечаются значительная отечность, болезненность и гиперемия кожи над областью карбункула, а при его созревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови. Гидраденит hidradenitis — острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей располагающееся в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фурункул — это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним. После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.

Эрозия erosio — это поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Ссадина excoriatio — линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы. Язва ulkus — более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи эпидермиса и дермы , подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при стенозирующих атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей.

Зев, окраска остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней. Миндалины, их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов. Часто глубокие и распространенные изъязвления пролежни появляются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, трофическими расстройствами при поражениях головного и спинного мозга Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т.

Величина узлов, их консистенция, подвижность, спаянность между собой, с кожей, болезненность. В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре.

Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека подчелюстные, подмышечные, паховые. Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей.

Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы — следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов. Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков.

Общее состояние.

Карта вызова СМП: заполнение формы 110/у

Основные принципы оформления карты вызова Оформление основных разделов карты Скорая помощь Госпитализация. Первичная медицинская документация, в т. С 1 января г. Карта вызова СМП — документ от лат. Поэтому все записи карты вызова жалобы, анамнез, объективные данные и др. Небрежное заполнение карты вызова создает представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям. Ссылки на различные трудности в работе звучат чаще всего неубедительно.

При оформлении карты вызова необходимо следовать принципам полноты, точности и однозначности. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные, относящиеся к тому заболеванию, которое послужило поводом для вызова бригады СМП.

Если врач ежедневно подробно не заполняет карту вызова, ограничиваясь минимальным описанием многие ошибочно считают это показателем профессионализма , очень скоро он начинает забывать многие симптомы, термины и описательные обороты.

В последующем врач ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, в сложных случаях неправильно интерпретирует клиническую картину и в конечном итоге допускает грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки.

Структура карты вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и включает следующие разделы: личные сведения о больном, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования, диагноз, оказанная помощь. Сведения о больном. Обычно личные данные указывают в соответствии с представленными больным документами и или с его слов.

Важно установить и выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, т. Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например, боль одна из самых частых жалоб при вызове СМП имеет девять характеристик: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих факторов поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились; впервые или нет они возникли; если не впервые, то в чем отличие от предыдущих случаев. Врачу СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие ответы.

Анамнез болезни и анамнез жизни. Различают два основных вида анамнеза: анамнез заболевания anamnesis morbi и анамнез жизни больного anamnesis vitae. Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. Это определяет достоверность информации. Объективное состояние Status praesents.

Затем кратко если не выявлено патологии описывают результат объективного обследования по всем органам и системам, доступным осмотру.

Патологические изменения, имеющие прямое отношение к основному диагнозу, описывают детально! Обязательными при описании результатов объективного обследования являются результаты аускультации легких и сердца, пальпации живота. Описывая локальные патологические изменения раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др. Напомним, что жалобы, анамнез и данные объективного обследования должны являться подтверждением диагноза. В последние десятилетия сформировались следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, фактическая обоснованность, полнота, логичность построения.

После прочтения диагноза должна быть полностью ясна суть патологического состояния. Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо напомнить, что при формулировке диагноза общепринятыми являются следующие разделы: основное заболевание, его осложнение, конкурирующее заболевание, фоновое заболевание, сопутствующее заболевание.

Фоновое заболевание — это заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например инфаркт миокарда и язвенное гастродуоденальное кровотечение. Сопутствующее заболевание — это патология, которая непосредственно не связана и не влияет на течение основного заболевания. В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП нет необходимости перечислять в диагнозе сопутствующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.

В соответствии со ст. Это неотъемлемое право пациента. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и или госпитализации необходимо юридически грамотно оформить отказ. Все экстренные лечебные мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. Например, больному инфарктом миокарда применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопролол, гепарин и проведена ингаляция кислорода.

Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте СМП например, при инфаркте миокарда не применен морфин 2 , то в карте вызова должно быть обоснование например, в анамнезе у больного бронхиальная астма. В любом случае, отход в лечении от общепринятых стандартов или схем должен быть абсолютно понятен и обоснован.

В карте вызова необходимо указать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил например, при отказе больного инфарктом миокарда от транспортировки на носилках — их причины.

В карте вызова необходимо указать время доставки больного в стационар, а также Ф. В случае отказа больного от медицинского вмешательства и или госпитализации отказ необходимо грамотно оформить. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от Все материалы размещенные на странице не являются рекламой, а есть не что иное как мнение самого автора, которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.

Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом! Порядки и стандарты. Оформление карты вызова СМП. Популярная информация. Оглавление: Основные принципы оформления карты вызова Оформление основных разделов карты Скорая помощь Госпитализация. Понравилась статья? Подпишитесь на новости doclvs, Ваш Email:. Главная OrthoTalks.

Контакты Партнеры Спасибо.

Комментариев: 4

  1. хельга:

    Неужели насчет кофе – правда?! От него толстеют?

  2. Oxana:

    нужно что-то с этим делать…..

  3. stalker_board:

    Благодарю . В закладки !

  4. salminatat:

    Тата, конечно всякое бывает. Мои дети сейчас учатся в ядерном университете Праги. Но родившись в лихие 90-е тоже не были избалованы. Помнят и самодельные мамины конфеты, и голубцы с капустой и морковкой, потому что мяса в доме было большой редкостью. Было и такое, что я не знала будем мы ужинать или нет. Да было и это никуда не денешь. И сейчас мои парни любят гренки, и хлеб с маслом и вареньем, которое сами себе и варят, выезжая на поля и собирая клубнику по садовому туризму. Главное не то, что было, а как к этому относится. Я считаю, что надо радоваться хорошему, а не вспоминать плохое и сожалеть об этом. Прошлого не изменишь. Надо радоваться каждому дню, дарованному Богом. А испытания даются всем. Только всем разные. Желаю радости и счастья всем. Пусть близкие и родные видят нас счастливыми и учатся видеть мир пестрым, а не черно-белым.